AUMENTO ABUSIVO DE MENSALIDADE (aos 59 anos de idade)
Poder Judiciário declara a NULIDADE DE REAJUSTE ANUAL DE PLANO DE SAÚDE, tendo em vista a sua abusividade, e determina a restituição de todos os valores pagos indevidamente.
“JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para o fim de declarar a abusividade do aumento praticado pela ré a título de aumento de sinistralidade, determinando, por consequência, doravante a aplicação unicamente dos índices estabelecidos pela ANS para reajustes no contrato da autora, e, em se tratando de “aumento por sinistralidade”, deverá este ser comunicado com antecedência de, no mínimo, 90 (noventa) dias, e devidamente acompanhado de plena demonstração da necessidade de recomposição do equilíbrio contratual em decorrência de grave desfavorecimento do fornecedor,sob pena de ser considerado nulo de pleno direito.Por consequência, condeno a requerida a restituir todos os valores pagos a si, que extrapolaram o limite de reajuste estabelecido pela ANS.”
Usuária de plano de saúde sofreu reajuste de mais de 90% na mensalidade quando completou 59 anos de idade. Sem alternativa, o Poder Judiciário foi acionado. Resultado: A SUL AMÉRICA FOI CONDENADA A AFASTAR O REAJUSTE APLICADO,BEM COMO A RESTITUIR TODOS OS VALORES PAGOS A MAIOR, ACRESCIDO DE CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE 1% AO MÊS.
“(…) JULGO PROCEDENTE A AÇÃO para: Declarar a NULIDADE DO REAJUSTE DE 94,49%, correspondente à variação de preço da décima faixa etária do plano de assistência à saúde do autor (59 anos ou mais) (…). Condenar o réu ao pagamento ao autor de quantia a ser apurada em fase de cumprimento da sentença, mediante simples cálculo aritmético e que englobará toda quantia paga pelo autor, a título de reajuste de 94,49%, referente à mensalidade do plano de assistência à saúde, valor este que englobará todas mensalidades pagas antes da propositura da ação, bem como aquelas pagas no curso do processo, a título de REPETIÇÃO DO INDÉBITO, corrigidos monetariamente pela tabela prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a contar da data de cada desembolso, bem como incidindo juros de 1% ao mês, a iniciar da citação (…).Condenar o réu na OBRIGAÇÃO DE FAZER de, no prazo cinco dias, cessar a cobrança do reajuste de 94,49% na mensalidade do plano de saúde do autor, correspondente à variação de preço da décima faixa etária (59 anos ou mais). Na hipótese de descumprimento da tutela jurisdicional será imposta multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), para cada boleto de cobrança emitido em descumprimento à referida ordem judicial, nos termos do artigo 461, § 4º, do Código de Processo Civil.”
NEGATIVA INDEVIDA DE CIRURGIA
Usuária de plano de saúde teve a sua CIRURGIA NEGADA. Sem perder tempo,procurou o escritório Graccho Simões Advogados para representá-la judicialmente. A decisão proferida neste processo foi a seguinte:
“(…) julgo a ação PROCEDENTE e o faço para CONDENAR a requerida a arcar com todas as despesas que a requerente teve com as referidas internação e cirurgia, tornando definitiva a tutela antecipada nesse sentido deferida nos autos e para CONDENÁ-LA a pagar à requerente uma indenização, pelos danos morais supra descritos, no valor de R$ 10.000,00, a ser atualizada a partir desta data, até efetivo pagamento e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Por força do princípio da sucumbência, CONDENO a requerida no pagamento das custas e despesas processuais, atualizadas desde o desembolso,bem como em honorários de advogado, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação.”.
Por conta de grande dificuldade para obter a cobertura necessária ao seu tratamento, usuária de plano de saúde obteve a seguinte resposta do Poder Judiciário:
“(…) JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por G.S.A., com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para, confirmando os efeitos da tutela antecipada anteriormente concedida, determinar que a empresa ré custeie o procedimento médico-cirúrgico solicitado, assim como para condená-la ao pagamento de R$ 8.800,00 (oito mil e oitocentos reais), a título de danos morais, corrigidos desta data em diante(cf. STJ, Súmula nº 362), aplicando a Tabela Prática de Atualização de Débitos Judiciais do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, incidentes, ainda, juros moratórios de um por cento ao mês, desde o evento danoso, a teor do artigo 398 do Código Civil e da Súmula nº 54 do STJ. Condeno, ainda, a ré, ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 20% sobre o valor da condenação.”.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA FERTILIZAÇÃO IN VITRO
“(…) A parte autora comprovou que é segurada do plano de saúde da ré desde 201 e que possui problemas físicos, quais sejam, trompas enoveladas e também um mioma submucoso (f. 64/65), que a impossibilitam de engravidar deforma natural, conforme atestam os documentos e relatórios médicos acostados coma inicial (f. 49/105). Ademais, estes mesmos relatórios apontaram que a autora,que já se encontra na faixa dos 30 anos, teria ultrapassado a idade de maior fertilidade e, por tal razão, só teria condições reais de engravidar através da fertilização in vitro (f. 64/65). Em sede de defesa, o plano de saúde basicamente argumentou que o procedimento do qual necessita a parte autora estaria fora das hipóteses de cobertura do plano contratado, e invocou a redação da cláusula 10.1, a qual reproduz o texto do art. 10 da Lei 9.656/98,em especial o item 3, que exclui a inseminação artificial da lista de exigências mínimas a ser observadas pelos planos de saúde: ‘Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria,centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.17-4, de 201) (…) II – inseminação artificial.’ Todavia, diante do caso concreto, há de prevalecer o direito da parte autora ao procedimento de inseminação artificial que lhe permita constituir a sua prole. Isso porque o planejamento familiar foi constitucionalmente garantido através da redação do artigo 26, parágrafo sétimo, da Constituição Federal, que assim reza: ‘Art. 26 (…) § 7º – Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício dese direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.’ Deforma a regulamentar o artigo constitucional acima transcrito, a Lei 9.263/96,em seus arts. 1º e 2º, garante o planejamento familiar a todos os cidadãos, definindo-o como ‘o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.’ Deste modo, atendendo-se à determinação constitucional, o art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 1.935/09 (posterior, portanto, ao artigo 10, I, da mesma Lei), impõe ser obrigatória a cobertura de atendimento dos planos de saúde nos casos de planejamento familiar, senão veja-se: ‘Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 1.935, de 2009) (…) II – de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 1 .935, de 20 9).’ Nesse sentido,veja-se julgado do TJSP sobre o tema: ‘Ementa: PLANO DE SAÚDE. Cobertura contratual de procedimentos necessários à realização de fertilização in vitro.Sentença de procedência. Inconformismo da ré, operadora do plano de saúde. Não acolhimento. Desnecessária dilação probatória. Sentença válida – Há de prevalecer o direito da autora-apelada a ações de regulação da fecundidade que lhe permita constituir sua prole, sendo de todo inválida a cláusula do contrato que desrespeita o comando legal de que os planos de saúde atendam às necessidades correspondentes à materialização do planejamento familiar,expressão certa da dignidade da pessoa humana. Exegese do artigo 35-C, inciso II da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 1.935/09) e dos artigos 1º e 2º da Lei 9.263/96. Recurso desprovido.’ (TJ-SP – 00908-34.2012.8.26.0302 Apelação /Planos de Saúde, Relator: DESA. Piva Rodrigues; Data de Julgamento: 16/04/2013, 9ª Câmara de Direito Privado). Assim sendo, outra solução não resta senão reconhecer a invalidade das cláusulas contratuais que impedem o tratamento da autora,em especial a cláusula 10.1, diante do patente desrespeito ao comando legal,bem como por mostrarem-se ofensivas à dignidade da pessoa humana. Por fim,quanto ao pedido de reembolso formulado pela parte autora, cumpre considerar que na contestação não existe tese subsidiária quanto à eventual não obrigação de arcar com o reembolso dos tratamentos já realizados em clínicas e profissionais eleitos pela parte autora, ante a negativa da parte ré. Assim,resta claro que tais questões se tornaram incontroversas, o que importa na procedência integral do pedido, já que, no caso concreto caberia eventualmente a parte ré comprovar que dispunha de outra rede de atendimento. De toda sorte,não parece ser este o caso, uma vez que a parte ré afirmou em sua defesa que nem cobertura teria que ser concedida ao procedimento pleiteado pela parte autora. Ante o exposto, julga-se procedente o pedido para condenar a parte ré na obrigação de fornecer à autora, a cobertura integral de todo o tratamento de fertilização in vitro incluindo-se os custos com a clínica, exames e medicamentos que se fizerem necessários, o que se concede em sede de antecipação de tutela, a qual deverá ser cumprida no prazo máximo de 15 dias,sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 60.000,00,extinguindo-se o processo com julgamento do mérito, nos termos do art. 269, I,do CPC. (…).
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE
O plano de saúde foi condenado a arcar com os custos para colocação de prótese e, em razão da negativa indevida de cobertura, a pagar uma indenização por danos morais. Segue trecho da sentença:
“Cuida-se de ação pela qual o autor postula a condenação do réu, operador de seu plano de saúde, ao pagamento de despesas que teve com a aquisição de prótese mais materiais correlatos necessários à uma cirurgia, no caso, “remoção de cabeça femoral e da superfície articular do acetábulo com a substituição por prótese total do quadril”, conforme fls. 05. O réu contestou invocando que há exclusão contratual expressa para próteses, inclusive, pela inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 a caso. Houve réplica em audiência. Eis o relatório. Decido. O processo comporta julgamento no estado, já que o litígio se limita à simples aplicação do direito. Há muito, tem estado consolidado o entendimento de que, não importando a data da contratação do seguro saúde, não pode haver negativa de cobertura para próteses. Veja-se, nesse sentido: “0007597-57.2010.8.26.0038 Apelação Relator(a): J. Paulo Camargo Magano Comarca: Araras Órgão julgador: 10ª Câmara de Direito Privado Data do julgamento: 25/06/2013 Data de registro: 26/06/2013 Outros números:75975720108260038 Ementa: Apelação. Plano de saúde. Prótese. Recusa de cobertura. Cláusula abusiva. Contrato de trato sucessivo. Aplicabilidade da Lei 9.656/98. Relação de consumo. Súmula n° 100, TJSP, Seção de Direito Privado.Princípio da boa-fé objetiva, inerente ao sistema jurídico e à essencialidade do negócio jurídico. Situação que se assemelha à Súmula 93, TJSP. Ementa:Apelação. Plano de saúde. Prótese. Recusa de cobertura. Cláusula abusiva.Contrato de trato sucessivo. Aplicabilidade da Lei 9.656/98. Relação de consumo. Súmula n° 100, TJSP, Seção de Direito Privado. Princípio da boa-fé objetiva, inerente ao sistema jurídico e à essencialidade do negócio jurídico.Situação que se assemelha à Súmula 93, TJSP. Precedentes desta Corte. Recurso desprovido. Improbidade processual. Resistência que desafia a boa-fé objetiva,a essencialidade do contrato e entendimento jurisprudencial consolidado há tempos. Limite do acesso à Justiça ao princípio republicano no qual se insere o processo. Aplicação de pena por litigância de má-fé Recurso adesivo. Conduta da ré a majorar situação de dor e sofrimento de homem idoso, acometido de tetraparesia progressiva. Ocorrência de danos morais arbitrados em R$15.000,00. Recurso provido”. Por outro lado, o autor sofreu, efetivamente,assim como a sua família, com a indevida recusa, tendo que arcar com elevados custos para obtenção particular da prótese na tentativa de salvar sua vida e evitar as dores que o assolavam. Em vão. Resta, então, a necessidade de reparação moral pela insensibilidade da operadora de plano de saúde ré. Fixo a indenização em R$ 15.000,00. Ainda, terá a ré que restituir ao autor a quantia desembolsada, R$ 25.000,00, com correção monetária do desembolso e juros moratórios da citação. Assim, JULGO PROCEDENTE A AÇÃO para condenar a ré a indenizar moralmente o autor em R$ 15.000,00, com correção monetária da sentença e juros moratórios da citação, assim como para condená-la a lhe restituir R$ 25.000,00, com correção monetária do desembolso e juros moratórios da citação. Finalmente, condeno a ré em custas corrigidas do desembolso e em verba honorária de 10% sobre o total da condenação. P.R.I.C.”
NEGATIVA INDEVIDA PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES
O plano de saúde foi obrigado, liminarmente, a autorizar os exames prescritos pelo médico, bem como todos os demais que se fizerem necessários ao tratamento da paciente. Segue a decisão:
“(…) Concedo à autora os benefícios da assistência judiciária gratuita. Anote-se. Não se pode negar que a relação estabelecida entre aspartes é de consumo, e deve ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, em especial quanto à interpretação das cláusulas contratuais restritivas de direitos. Nesse sentido entendo que encontram presentes os requisitos legais, quais sejam, a verossimilhança das alegações, bem como o perigo de dano irreparável. Assim, DEFIRO a expedição de ofício para determinar que o réu CENTRO TRANSMONTANO DE SÃO PAULO, seja compelido a autorizar no prazo de 48:00 horas os exames descritos na inicial (letra “a” fls 10), além de outros exames, procedimentos ou medicamentos conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.”.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA IMPLANTE DE MARCA-PASSO
O plano de saúde foi obrigado, liminarmente, a cobrir as despesas hospitalares referentes à colocação do implante. Segue a decisão:
“(…) tem-se, em princípio, que o seguro-saúde deve cobrir todas as despesas médico-hospitalares decorrentes de internação, incluindo os materiais inerentes ao ato cirúrgico e imprescindíveis ao tratamento a patologia objeto de cobertura, sendo aparente, em sede de cognição sumária, a abusividade de cláusula contratual que preveja de maneira diversa. A necessidade da internação, ademais, está atestada nos documentos trazidos com a petição inicial. Não se pode olvidar que houve cobertura de outras despesas com a internação. (…) Desse modo, entendendo presentes os requisitos inscritos no artigo 273 do Código de Processo Civil, em especial o fundado receio de dano irreparável, defiro a tutela pretendida, determinando à ré, que, no prazo de cinco dias, assuma perante o hospital credor os gastos com eletrodo endocardioatrial/ventricu, eletrodo endocardio p/ fixação ativa e marcapasso implantável accent DR, no valor de R$ 18.600,00, sob pena de conversão em perdas e danos.”
